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L’« échafaudage de soins » dans un hôpital

Un entrelacement de technologies, de conversations et d’écrits multiples
Anne Mayère et Sylvie Grosjean

Résumés

Les auteures ont mené une recherche ethnographique sur la pratique de soin dans un contexte d’implantation d’un système d’information médicale au sein d’un service d’oncologie d’un hôpital français. En prenant appui sur les notions de « travail d’équipement » et « d’échafaudage », et en privilégiant trois moments clés, leur objectif est de saisir et comprendre le travail de soin comme constitué interactionnellement et matériellement. Dans leur conclusion, elles discutent du rôle que cet échafaudage de conversations, d’écrits, d’objets et de technologies joue dans le maintien d’une vigilance organisationnelle au sein de cette organisation de santé.

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Texte intégral

1La conception et l’implantation de systèmes d’information intégrés de type ERP ou PGI — progiciels de gestion intégrés (Grabot, Mayère et Bazet, 2008) — sont devenues un enjeu important pour les organisations de santé (Berg, 2003 ; Weir et al., 2011 ; Greenhalgh, Potts, Wong, Bark, Swinglehurst, 2009). Ces systèmes étendent l’informatisation au plus près des activités de soins, pour à la fois les soutenir et en « faire trace », s’inscrivant alors dans une logique de reporting. Or, ces technologies sont loin d’être neutres, elles agissent sur les relations professionnelles, transforment l’activité même de travail, pénètrent les pratiques quotidiennes et mettent sous tension les organisations de santé (Østerlund, 2004 ; Grosjean et Bonneville, 2007 ; Mayère, Bazet et Roux, 2012). L’objectif des ERP est d’assurer une traçabilité, en temps réel, des activités et des informations relatives à la prise en charge d’un patient. Il s’agit également de prendre en charge la coordination des soins, au sein des services et entre eux, et en cela d’outiller la communication entre les professionnels de la santé, de coordonner leurs actions, de soutenir la circulation des connaissances médicales.

2Or, ces ERP reposent sur la transposition dans les organisations de santé d’un modèle issu des process industriels, modèle qui s’avère problématique lorsqu’il est mis à l’épreuve du quotidien des activités de soins (Stead et Herbert, 2009). La conception, portée par les tutelles et relayée par les éditeurs de logiciels, est que l’unification des productions d’information et de leur circulation dans le système informatisé serait la condition de félicité d’une prise en charge sûre et efficace des patients ; « l’hôpital sans papier » en figure l’horizon idéal (Harper, O’Hara, Sellen, Duthie, 1997 ; Mayère, Bazet et Roux, op. cit.). L’unification des productions d’information et de la communication est censée fonder la robustesse organisationnelle.

3Comme nous le montrerons dans ce texte, l’observation des pratiques de l’ERP en mode ordinaire donne à voir des membres du personnel soignant composant et mobilisant un assemblage hétérogène, flexible et évolutif — ou comme le dit Wanda Orlikowski (2006) un « échafaudage » — constitué certes des fichiers et autres mesures informatisées, mais également d’écrits plus locaux, numérisés ou non, et d’un ensemble de conversations équipées de leur propre structure locale ou plus générique. Il ne s’agit pas de résistance au changement, l’ERP est fortement investi et considéré comme prioritaire ; ni d’une question de réglage des paramétrages : tout ce qui pouvait être amélioré dans les cadres existants l’a été. Ainsi, la thèse que nous expliciterons au fil du présent article est que ces assemblages indigènes et les pratiques associées, loin d’être des constructions parasites au modèle idéal, ont un rôle-clé dans la production sans cesse renouvelée de la vigilance et de la résilience organisationnelle.

4Nous prendrons ici appui sur une étude ethnographique menée au sein d’un hôpital afin d’étudier l’ERP en routine, en mode ordinaire. En cela, notre recherche prend appui sur des travaux fondateurs antérieurs, tout en reconsidérant certains résultats, dans la mesure où ils ont été menés dans un contexte où l’informatisation n’en était qu’à ses prémisses (Grosjean et Lacoste, 1999) ou reposait sur des développements locaux appuyés sur les configurations organisationnelles en place (Berg, 1996, 2003). Notre analyse prendra appui sur la notion de travail d’équipement de l’activité de soins (Vinck et Penz, 2008) afin de montrer que les objets intermédiaires et frontières mobilisés sont pluriels et que le processus de leur assemblage évolutif est aussi important que l’identification de ses constituants. Pour en rendre compte, nous mobilisons la métaphore de l’échafaudage proposée par Orlikowski (Orlikowski, op. cit. ; Woerner, Orlikowski et Yates, 2005) pour explorer la notion d’« échafaudage du travail de soins » (« Care work Scaffolding »). À partir d’une étude de cas longitudinale menée dans le service d’oncologie d’un hôpital français, nous travaillons plus spécifiquement trois épisodes d’observations significatifs ; nous analysons des temps de collaboration équipés ainsi que des moments de mise en tension, de controverses, au cours desquels certains objets intermédiaires (Vinck et Jeantet, 1995) et leur assemblage sont mis en discussion. L’analyse de ces épisodes nous permettra de montrer comment se constitue progressivement un échafaudage du travail de soins impliquant des personnes, des technologies, des écrits et des conversations. Nos analyses nous permettront ensuite de discuter le caractère vulnérable de cet échafaudage en ce qu’il contribue à la vigilance et à la résilience organisationnelle, fondées sur la mise en discussion récurrente des objets et des pratiques qui le composent.

Les systèmes d’information des activités médicales et soignantes : le travail d’articulation — entre organisation projetée et organisation en pratique de soins

5Si l’informatisation des établissements de santé est ancienne, l’évolution contemporaine est conséquente en ce qu’elle concerne désormais l’activité médicale et soignante, à savoir les prescriptions, la planification des soins et la traçabilité de leur administration. Un accélérateur puissant de cette informatisation, maintes fois annoncée et sans cesse reportée, est intervenu en France dans la première décennie des années 2000, à l’articulation du pilotage budgétaire par la tarification à l’activité (T2A, depuis 2008), de la certification qualité-sécurité passée d’une incitation à une obligation conditionnant l’activité (Jolivet, 2011) et de nouvelles impulsions politiques et réglementaires visant à atteindre la « maturité des systèmes d’information hospitaliers » (Programme Hôpital numérique, 2011-2016).

Un maillage croissant entre impératifs de gestion, prescriptions organisationnelles et système informatisé

6Dans les établissements de santé en France, l’évolution des règles de financement, des dispositifs de certification qualité-sécurité et des programmes de développement des systèmes d’information hospitaliers produit un maillage renforcé, un emboîtement de prescriptions, d’incitations et de contraintes qui fonde une interdépendance renouvelée entre activités médicales et de soins et activités gestionnaires. Sur le plan des règles de financement, avec la mise en place en France depuis 2008 de la tarification à l’activité (T2A), la dotation en ressources budgétaires des établissements hospitaliers français est calculée en fonction de la nature et du volume des activités (hors contrats de recherche et autres missions dotées de budgets spécifiques). Pour chaque séjour doit être établi un résumé de sortie standardisé avec codage des diagnostics et des modes de prise en charge (Bazet, 2014, 2015). Des contrôles réguliers sont conduits par des experts mandatés par des instances administratives (en l’occurrence l’Assurance Maladie) et des pénalités élevées peuvent être imposées aux hôpitaux en cas d’erreurs. Ces contrôles reposent sur le tirage au sort de dossiers patients qui sont examinés de façon à vérifier si la codification a bien été établie au plus près de la prise en charge telle qu’elle est consignée dans les dossiers patients. Un lien renouvelé et profondément structurant est ainsi établi entre les dossiers patients et les dotations budgétaires.

  • 1 Initialement, la date de désignation est censée marquer la fin de la période de validité du Manuel  (...)

7Par ailleurs, les établissements de santé français sont soumis, depuis la fin des années 1990, à des audits qualité-sécurité qui, au fil du temps, ont évolué d’une démarche incitative vers des certifications obligées, avec des sanctions potentielles en cas de non-conformité qui peuvent aller jusqu’au retrait d’habilitation pour certaines activités, voire à la fermeture de l’établissement. L’évolution des manuels de certification qualité-sécurité est en la matière tout à fait significative d’une imbrication progressive, qui s’accentue dans les années récentes, entre méthodes homologuées d’organisation des activités, pilotage budgétaire, « performance » et informatisation des dossiers patients, des prescriptions et de la planification des soins. Dans le Manuel 20041, la référence aux enjeux et aux processus budgétaires n’est évoquée qu’en introduction, et de façon très euphémisée (Jolivet, op. cit.). La version 2010 systématise une « approche processus » de la qualité, prescrite dans sa forme même, et le recours aux indicateurs et aux tableaux de bord, selon une approche visant à quantifier ou à discrétiser le qualitatif (Jolivet, 2010). Enfin, le Manuel V2014, dans ses différentes versions (2008, 2011, 2014), affiche clairement l’articulation entre impératifs et procédures budgétaires, et organisation requise pour la qualité-sécurité. Au fil de l’évolution des manuels de certification et des attendus des experts, les consignes relatives à la tenue des dossiers patients sont également devenues plus précises, jusqu’à prescrire de fait une informatisation, en pointant notamment comme source de risque toute organisation dans laquelle une information pourrait être présente sur différents supports et notamment des supports autres qu’informatisés. De proche en proche, les procédures de certification ont été étendues aux logiciels eux-mêmes et aux bases de données, les uns et les autres devant être l’objet de certifications spécifiques. Une telle prescription conforte l’évolution vers des progiciels acquis auprès d’éditeurs spécialisés, progiciels standards paramétrables vendus « sur étagère ». Un guide thématique additionnel, articulé sur le manuel, est introduit à partir de 2014 pour insérer dans la boucle des obligations « le développement du système d’information et de ses usages » et « le management de la sécurité du système d’information » (rapport d’activité du Programme Hôpital numérique, 2014 : 14).

8Ainsi, depuis une dizaine d’années, l’informatisation des dossiers patients et des pratiques médicales et soignantes, longtemps préconisée mais fort peu concrétisée (GMSIH, 2007), est retenue comme le domaine de développement prioritaire des systèmes d’information hospitaliers (IGAS, 2011). Le changement qui en résulte est profond, au sens où les logiques médicales et soignantes, d’une part, et les logiques gestionnaires, d’autre part, sont ainsi étroitement articulées. Avec pour pierre angulaire les dossiers patients, les systèmes d’information informatisés servent à rendre compte et à rendre des comptes auprès des tutelles, et à attester de la conformité des soins sur le plan médico-légal auprès des instances judiciaires et assurancielles ; ils servent également à arbitrer en matière de stratégie et d’organisation pour les instances de pilotage des établissements, qui se doivent de réduire les ressources au plus juste sans que soient mises en cause la qualité et la sécurité des soins. L’organisation par pôles des établissements hospitaliers préconisée par la loi HPST — Hôpital, Patients, Santé et Territoires — de 2009, et ce qu’elle requiert comme outils de pilotage ajustés à ces composantes, participe également à soutenir ce mouvement.

9La mise en place de dispositifs gestionnaires renouvelés, soutenus par les systèmes d’information médicaux, réactive les tensions au sein des organisations de santé (Grosjean et Bonneville, op. cit. ; Schweyer, 2005). Ces tensions résultent notamment du différentiel reconnaissable entre la coordination projetée et la collaboration requise en situation.

La coordination des soins comme travail continu de construction de sens et de vigilance

10Les travaux de Anselm Strauss (1992) ont souligné l’importance du « travail d’articulation » dans l’activité soignante, c’est-à-dire la nécessaire organisation du travail autour du patient afin que les différentes interventions le long de sa « trajectoire » soient coordonnées. Ce travail d’articulation vise également à établir des priorités entre les patients, à distinguer urgences et soins récurrents. Il concerne tant les articulations requises au sein d’un même service qu’avec tous les interlocuteurs externes et entre les systèmes techniques mobilisés. C’est cette part souvent invisible du travail soignant (Raveyre et Ughetto, 2003 ; Grosjean et Lacoste, op. cit.) qui est oubliée, impensée par les systèmes d’information, mais essentielle au bon fonctionnement des organisations de soins (Bowker, Timmerman et Star, 1995 ; Star et Strauss, 1999). Plus précisément, les systèmes d’information retiennent une conception linéaire de la coordination, selon la modélisation préexistante des process industriels. Le schéma ci-dessous le met clairement en scène.

Illustration 1. Extrait d’un cahier des charges

Illustration 1. Extrait d’un cahier des charges

Source. Philippe Marrast (2012).

11L’unité de référence est le patient avec son dossier, les prescriptions qui le concernent, la planification des soins prescrits et le suivi de leur réalisation. Les diverses mesures ou informations sont ventilées, éclatées en autant de rubriques, mises à plat, sans relief. Par ailleurs, le patient est objet du soin, input/output dans un process dans lequel il n’est pas prévu qu’il intervienne ni que sa maladie connaisse des bifurcations, ou qu’une polymorbidité puisse complexifier la situation. Certes, des ajustements sont prévus, mais ils sont censés rester marginaux. Or, les métiers de soins sont différents, il s’agit de métiers où le « travail sur autrui » est fondamental (Demailly, 2008). C’est un travail avec le patient, avec ses variations d’état ; travail plus largement avec la famille, les proches, voire les associations de malades. Être patient est tout sauf passif (Mol, 2008), c’est une pratique imbriquée dans un ensemble de micro-décisions, et c’est une pratique collective, avec les soignants et les accompagnants. C’est également une pratique évolutive, en fonction de ce que le patient se sent en capacité de faire ou de supporter, ce qui peut être relativement éloigné des référentiels hétéronomes de responsabilité et de culpabilité. C’est aussi un travail continu de production de sens pour caractériser la trajectoire de soins (Strauss, op. cit.), construire une continuité dans un récit à partir d’éléments qui se donnent comme épars (Boudès et Browning, 2005 ; Browning, 1992 ; Bazet, 2011). Par ailleurs, en France, le patient est doté de droits, notamment par la loi du 4 mars 2002 qui affirme le droit à l’information des patients et leur nécessaire consentement. C’est donc aussi un travail de construction de sens à mener avec le patient et ses proches, à partir de l’identification de ce qui a été perçu, compris, de ce qui est de l’ordre de l’audible, du compréhensible, de l’acceptable en situation.

12Les travaux de Annemarie Mol (op. cit.) permettent d’explorer plus avant ce que la logique des soins peut avoir de spécifique et ce qui la distingue d’une logique rationnelle. La logique du choix rationnel qui sous-tend la logique gestionnaire privilégie un temps linéaire : information — décision — action — résultat — évaluation. C’est une logique du contrat, de la formalisation, de l’accord formel, de la traçabilité. La logique du soin, du care, repose sur un travail d’enrôlement dans la ténacité, l’adaptabilité et la persévérance des soins sur et avec les patients (Mol, Pols et Moser, 2010). Et comme l’écrit Turrini, « the logic of care is focused on the broader process of diagnosing, informing, injecting, encouraging and so forth, of which the patient is not only the object but one of its principal actors » (2010 : 75). Par ailleurs, les temps sont pluriels, en interaction, itératifs, il faut souvent revenir sur ce qui a été fait ou prescrit. Ce sont aussi des temporalités de différentes échelles qui s’imbriquent et doivent être conciliées par un travail de synchronisation et d’ajustement. Les dossiers, informatisés ou non, sont objets et supports des soins et contribuent à former ce que Marc Berg et Annemarie Mol ont défini comme le corps étendu des patients (Berg et Bowker, 1997 ; Mol, 2002). Ce corps étendu est sans cesse retravaillé, pour en faire tenir ensemble les différents éléments, les ajuster, en faire évoluer le périmètre avec les situations. S’agissant des infirmiers, la tenue des dossiers patients fait intégralement partie des tâches telles que spécifiées en France dans le décret infirmier qui prescrit avec une grande précision ce qui relève de cette profession (décret du 29 juillet 2004). Les soignants prennent en charge tant les patients que leurs dossiers, dans un travail d’articulation continu, au fil des trajectoires de soins des patients et des diverses contingences, notamment entre patients (Strauss, op. cit.). Ce travail est distribué, agencé entre une pluralité d’intervenants, selon des territoires d’autorité et d’auteurité délimités et re-matérialisés par le système d’information (Mayère, Bazet et Roux, op. cit.) : ceux des praticiens confirmés, des internes, des aides-soignants, des secrétaires de services, des cadres. C’est ce travail médical et soignant qui est ainsi remis en chantier avec l’informatisation des dossiers patients, ce que nous proposons d’analyser à partir d’une étude de terrain ethnographique.

Un cas à l’étude : un service d’oncologie dans un hôpital

Un établissement significatif d’un changement plus global

13L’organisation qui constitue le terrain empirique de l’étude est un hôpital français et plus précisément trois services spécialisés en oncologie. Dans nos sociétés contemporaines, le développement des maladies chroniques et des plurimorbidités combiné au vieillissement de la population renforcent la polarisation dans les établissements de santé entre, d’une part, des services d’hospitalisation de courts séjours traitant des flux importants de patients et, d’autre part, des services d’hospitalisation de moyens et longs séjours qui, tout en traitant un nombre plus limité de patients, mobilisent des ressources conséquentes. En cela, l’établissement étudié est significatif de configurations d’hospitalisation qui mettent à l’épreuve les processus organisants, leur équipement et les collectifs de travail. L’incitation croissante, ces dernières années, à la réduction des durées moyennes de séjour (DMS dans le jargon professionnel) participe d’une exigence renforcée d’articulation au plus fin des différentes interventions et de l’évolution des patients, et d’une intensification du travail.

14L’établissement présente l’intérêt d’être relativement novateur dans les domaines étudiés. En effet, l’ensemble des applications relatives à l’informatisation des dossiers patients y ont été déployées à partir de 2008, ce qui reste peu fréquent dans les faits et permet d’observer un fonctionnement en mode récurrent au-delà des premières étapes d’implantation.

15Dans cet établissement, nos observations ont porté sur les pratiques dans trois services spécialisés en oncologie (chimiothérapie, soins intensifs et chirurgie spécialisée), avec une focale plus particulière sur les infirmiers, qui intégrait l’observation de leurs relations avec les autres personnels, notamment les médecins référents, les internes, les cadres infirmiers, les secrétaires, les aides-soignants, les agents de services hospitaliers. Par ailleurs, nous avons mené des entretiens auprès de membres du service informatique et du directeur de l’information médicale (DIM) et nous avons observé des formations organisées en amont du déploiement. Ajoutons à cela que des entretiens ont été menés de façon itérative, dans la durée, par approfondissements successifs, auprès de spécialistes responsables du déploiement de dossiers médicaux partagés entre différents établissements de la même région, ce qui nous a permis de mieux comprendre les questions soulevées par de tels projets d’articulation inter-établissements et de positionner notre terrain d’étude en regard des approches et avancées des autres établissements.

16L’établissement étudié s’est doté d’un service informatique interne proportionnellement conséquent et fortement impliqué dans l’accompagnement des utilisateurs, ce que nous avons pu observer en situation et qui se remarque dans divers documents et opérations. Sans en faire un établissement idéal, il découle de ces caractéristiques que nombre de dysfonctionnements de base en matière de pilotage du changement, et en particulier de changements impliquant les systèmes informatiques, ne sont pas observables ou seulement de façon temporaire. Dès lors, l’observation peut ne pas se réduire à la détermination des entraves à la conduite du projet, et peut porter sur ce que fait le changement à l’organisation et ce qu’elle en fait, la façon dont les individus et les collectifs concernés s’en saisissent et mettent en œuvre leurs activités dans ce contexte renouvelé (Grosjean et Bonneville, 2012). En cela, cet établissement est significatif d’un changement plus global, sans présenter les travers les plus caricaturaux — quoique fort répandus — de cette évolution.

Notre méthode

17Notre recherche repose sur une étude de cas longitudinale (depuis 2008) au cours de laquelle une démarche ethnographique, relevant de l’ethnographie organisationnelle, a été privilégiée (Ybema, Yanov, Wels et Kamsteeg, 2009). L’objectif d’un tel positionnement méthodologique est d’observer directement et en temps réel les activités qui se déployaient au sein d’un hôpital et d’en saisir ainsi la pratique du soin ; autrement dit le « care in practice » (au sens de Mol, Pols et Moser, op. cit.).

18Le terrain d’étude avait été l’objet d’une précédente recherche sur les déclarations d’événements indésirables (Bazet, Jolivet et Mayère, 2008 ; Groleau et Mayère, 2009). Au cours de cette recherche avaient été mises en œuvre une démarche réflexive associant des interlocuteurs dans l’organisation, au niveau de l’encadrement, ainsi qu’une démarche visant à présenter les résultats à l’ensemble du personnel. Lorsque nous avons signifié notre intérêt à l’annonce du déploiement de l’ERP, il a été convenu que nous réaliserions « l’étude d’impact », ce qui, compte tenu de l’apprentissage réciproque d’ores et déjà engagé, désignait une approche compréhensive des activités avec le nouvel équipement. Des réunions ont été organisées tous les six mois pour rendre compte de nos analyses et de l’évolution de notre questionnement. Nous avons ainsi pu mettre à l’épreuve de professionnels du terrain nos analyses, ce qui a de façon itérative mené à mettre en question des éléments progressivement « dépliés », réenvisagés, telles les strates successives et combinées des applications informatiques ou les diverses réglementations et injonctions des tutelles et leur équipement.

19La présence prolongée au sein de cette organisation a permis d’obtenir des informations précieuses reposant à la fois sur l’analyse de documents (cahier des charges informatique, manuel d’utilisateur de l’application, formation à l’application), sur 17 entrevues principalement avec la direction des soins et le chef de projet informatisation, le service informatique et les cadres infirmiers et, enfin, sur 150 heures d’observations sur le site dans les trois services et sur 40 heures de vidéo pendant la dernière période. S’ajoute à ces observations sur site celle des séances de formation au logiciel.

Les premiers éléments de constat

20L’ERP, dans sa conception, inscrit des choix formalisés et stabilisés : formalisation « en dur » des enchaînements de formulaires et de la structure des bases de données, formalisation adaptable des formulaires informatisés sous réserve de coût. La carte des procédures et des menus déroulants est censée couvrir le territoire des situations, leur affinement successif au fil des mises à jour devant assurer la mise en compatibilité avec la variété et les variations des activités et des situations. L’observation des écrans et du travail d’inscription met à jour une conception centrée sur les patients. Les informations dans l’ERP sont dispersées, ventilées, non hiérarchisées, dans une chronologie qui est celle des fichiers et des documents.

21Concernant l’ERP en pratique, nos premiers constats ont très vite convergé vers ceux de précédents travaux (Berg, 1996, 2003 ; Greenhalgh, Potts, Wong, Bark et Swinglehurst, op. cit.) : le papier et les autres supports n’ont pas disparu, et ce qui était annoncé comme une tolérance provisoire a rapidement été reformulé en tant que pratique de fait autorisée dans certaines limites (Mayère, Bazet et Roux, op. cit.). Pour autant, il n’y a pas « résistance au changement » : le système informatisé est intégré dans les pratiques et la production d’informations dans l’ERP est menée en priorité, de manière routinière. En même temps, nous observions le maintien et plus encore la réorganisation continue d’un ensemble d’objets et de pratiques. Le constat a aussi évolué sur ce qui faisait l’objet des pratiques d’écriture et d’échanges. Ce qui est apparu au fil de nos observations et de nos analyses, c’est que ces pratiques contribuaient à une vigilance comme participant de façon intrinsèque à toutes les activités, et non pas comme venant « en plus » : nous observions des infirmiers constamment en train de vérifier les patients, leur état et leur évolution, les prescriptions, les médicaments, les produits sanguins, les résultats d’analyse, les traitements dans et hors service. Une vigilance fondée sur la mise en discussion récurrente des situations et du cours des actions, des objets et pratiques qui soutiennent l’activité.

22C’est donc à la confrontation du terrain que la question de la vigilance organisationnelle et de la résilience s’est imposée (Weick, 2002). En cela, il s’agit de reconsidérer comme l’une des activités-clés celle qui consiste à filtrer les informations, à les prioriser, à les recomposer. Or, la procéduralisation, la formalisation de processus organisationnels standardisés et leur équipement dans des ERP dotés de workflows informationnels sont autant d’évolutions qui visent à conformer l’activité à des plans en postulant que toutes les situations peuvent être progressivement recensées et paramétrées (Suchman, 1987). Au fil de nos observations des pratiques soignantes relatives aux écrits et aux échanges, ce qui se dégage est le caractère central de cette production de vigilance, son caractère non pas additionnel mais intrinsèque au travail de soins. Et ce travail prend appui sur un équipement constamment remis sur le chantier, distribué entre un assemblage d’objets et de pratiques. L’ERP en est partie prenante, mais n’en est qu’une composante. Pour analyser cela plus avant, nous nous sommes équipées des notions de travail d’équipement et de celle d’échafaudage.

Du travail d’équipement à l’échafaudage du travail de soins

23Comme l’écrivent Greenhalgh, Potts, Wong, Bark et Swinglehurst, « the EPR is not merely a container for information; it accumulates and transforms work (is “constitutive” of it) and is thus an actor (or “actant”) in the network » (op. cit. : 757). Mais quels sont les actants à l’œuvre, et comment interviennent-ils dans la coordination des soins ? Quelle place prend un outil à vocation transversale et hégémonique comme l’ERP dans l’activité au quotidien, et notamment dans ce travail d’articulation si central dans les hôpitaux ?

24Pour analyser ce nouveau système technique censé se suffire à lui-même, nous avons commencé par mobiliser les notions d’objet intermédiaire et de travail d’équipement (Vinck, 2006, 2011 ; Vinck et Penz, op. cit.). Mais ce que nous observions était beaucoup plus pluriel, fait d’une variété d’objets et de pratiques, combinant de vieux tableaux muraux des années 1960 et des téléphones portables et autres post-it. Il nous a fallu « dé-zoomer » (Nicolini, 2009, 2013 ; Marrast et al., 2013), prendre en compte la pluralité de ces assemblages dans lesquels les liens et le travail sur les liens importent autant que les constituants. C’est ainsi que la notion d’échafaudage proposée par Orlikowski (op. cit.) s’est avérée heuristique pour suivre la constitution sociomatérielle de l’activité de soins et interroger ce qui était ainsi produit et sans cesse retravaillé. Dans cet assemblage, l’ERP s’avère jouer un rôle important, mais il n’est qu’un élément parmi de nombreux autres, et inscrit dans un écheveau sans cesse recomposé d’objets et de pratiques.

La dimension communicationnelle du travail d’équipement

25Dans le cadre d’une recherche ethnographique au sein de laboratoires, Dominique Vinck (2006) a mobilisé la notion de travail d’équipement opéré par les chercheurs sur les instruments de recherche. Il montre comment l’équipement s’ajuste progressivement aux projets des chercheurs, ceux-ci travaillant l’équipement de l’instrument pour qu’il devienne, enfin, un équipement du collectif de recherche. Les chercheurs exercent alors un travail de co-élaboration, en fonction des circonstances locales, d’un objet hybride. Dans un autre contexte, Gloria Zarama et Dominique Vinck (2004) ont montré que dans un hôpital, les médecins, les soignants, les informaticiens prennent du temps pour négocier, tester, transformer l’équipement censé améliorer, soutenir les activités quotidiennes. Ce travail d’équipement est négocié et peut être sujet de controverses, celles-ci pouvant porter sur la manière de travailler et sur l’équipement qui convient. Pour Vinck (2006), ces controverses sur l’équipement font tenir ensemble les collectifs de travail et sont des ingrédients du lien social dans le travail. On voit ici clairement la dimension organisante de ce travail d’équipement ainsi que sa dimension communicationnelle. Ces travaux soulignent le rôle actif des acteurs organisationnels qui cherchent à modifier, à transformer, à adapter l’objet en le dotant d’éléments complémentaires qui se greffent à lui et font en sorte que cet objet maintenant équipé soutienne leur activité collective.

26Une autre dimension importante est liée au fait que ce travail d’équipement « résulte d’une construction qui met en jeu deux processus » (Vinck et Penz, op. cit. : 94) : l’équipement de l’objet et l’équipement du collectif de travail. Les acteurs organisationnels vont équiper l’objet de différentes manières, le transformer afin qu’il s’intègre à leur activité et devienne signifiant. Ainsi, le travail d’équipement est dirigé vers l’objet qui va être lui-même doté de fonctions, d’artefacts complémentaires. Mais le travail d’équipement est aussi dirigé vers le collectif. Il est fréquent de voir des acteurs organisationnels explorer toutes les potentialités d’un objet ou même ses contraintes. Il arrive parfois qu’un objet soit détourné pour qu’il devienne une ressource pour l’action collective (Clot et Gori, 2003). L’objet peut alors être source de négociations collectives, de mises en tension des pratiques, de controverses, d’accords. Le collectif s’équipe alors progressivement de conventions, de compétences, d’outils par lesquels se crée de l’organisé, se constitue une organisation.

27La notion de travail d’équipement est un premier socle important pour révéler la dynamique interactionnelle en suivant à la fois les acteurs organisationnels et les objets co-élaborés, mobilisés, transformés au cours de l’action. Mais notre terrain nous donnait à voir des ensembles beaucoup plus pluriels, composites, évolutifs, avec des pratiques continues de mises en lien.

Saisir le processus d’échafaudage du travail de soins

28Dans différents écrits, Orlikoswki et ses collègues ont mobilisé la métaphore de l’échafaudage (Orlikowski, op. cit. ; Woerner, Orlikowski et Yates, 2005) pour rendre compte de telles configurations. Ainsi Woerner, Orlikowski et Yates relèvent-ils ceci : « […] members structured their ongoing communicative interactions, generating the social and material scaffolds that framed and guided their collaborative actions » (ibid. : 3).

29Le terme d’échafaudage est communément utilisé dans le domaine de la construction et renvoie à une structure temporaire qui supporte le travail de construction ou de réparation d’un bâtiment. Orlikowski (op. cit.) relève le fait qu’un échafaudage présente plusieurs caractéristiques, qui s’avèrent donner des clés de lecture des assemblages identifiés. Un échafaudage est hétérogène, composé de différents éléments. Ainsi, s’agissant de la préparation de l’entrée d’un patient, des étiquettes codes-barres vont constituer un fil conducteur entre les futurs bracelets qui seront attachés au patient, les fiches cartonnées qui vont le « présentifier » sur un tableau mural et dans une cartothèque synthétisant certains soins techniques récurrents, mais aussi sur la feuille élaborée pour préparer l’entretien d’entrée et en établir la transmission écrite et orale. Un échafaudage est temporaire, mais aussi temporairement stable, le temps du chantier. Dans le cas étudié, il est construit dès en amont de l’entrée de ce patient à l’hôpital et existera tout au long de son séjour, mais sous des formes évolutives selon les étapes de ce séjour. Un échafaudage est flexible, autrement dit il peut subir des changements, des aménagements. Sur notre terrain, les assemblages et leurs constituants se transforment pour suivre l’évolution de l’état du patient ou de ses besoins, mais aussi pour s’adapter aux situations du service liées notamment aux contingences des différentes trajectoires de soins. Orlikowski précise que l’échafaudage est portable, c’est-à-dire qu’il est facile à assembler et à désassembler. Ainsi les différents écrits papier et d’écran sont-ils diversement combinés en fonction des besoins du service et de l’équipe, des individus eux-mêmes. Il est aussi émergent et généré au cours de l’activité de travail, avec notamment une chronologie de mise en œuvre qui peut varier selon les situations et les priorisations entre patients. Enfin, un échafaudage est vulnérable, soumis aux éléments, aux contingences des situations et de leur évolution. Sujet à controverses, il peut être remis en cause par les acteurs, discuté et négocié.

30L’efficacité de l’échafaudage peut tenir à sa capacité de faire tenir ensemble différentes fonctions. Ainsi, sur notre terrain, les assemblages constitués visent-ils à soutenir le travail d’articulation, la collaboration et la coordination des soins, et à permettre de tracer les actes de soins. En cela, il s’agit, dans un même fil d’actions et sur une trame combinée et évolutive d’objets et de pratiques, de soigner les patients, mais aussi de prendre soin des collègues en assurant leur relais ou en préparant leur intervention, de conforter le collectif en donnant à chacun et à tous des prises sur le fil des activités, tout en construisant des moyens partagés pour rendre compte du travail passé et à venir. Nous allons l’étudier plus avant.

Le travail d’équipement et l’échafaudage des activités de soins : la vigilance et la résilience organisationnelle

31Nous allons prendre appui sur l’analyse de micro-moments qui participent de la constitution d’un échafaudage du travail de soins. Cet échafaudage est fait d’un entrelacement de conversations, de technologies et d’écrits multiples (produits, manipulés, transformés) et il repose sur un travail d’équipement continu. Il définit des territoires d’intervention et participe de la coordination des actions. Nous allons nous arrêter sur trois moments-clés qui nous permettront de souligner : (a) son hétérogénéité, (b) son caractère organisant, (c) et sa vulnérabilité.

Le caractère hétérogène de l’échafaudage : l’entrelacement de technologies, de conversations et d’écrits multiples

32Suivre à la trace les travaux d’écriture, de lecture et les conversations lors de l’entrée d’un patient permet d’étudier plus avant cet échafaudage d’objets et de pratiques soutenant les écrits et les conversations pour la production de sens et la coordination des activités de soins. Dans le service étudié, une infirmière du service de l’après-midi est plus particulièrement responsable de l’entrée des patients, en même temps que des transfusions et des chimiothérapies. Elle joue de fait le rôle de chef d’équipe des infirmiers et aides-soignants quand elle assure cet ensemble d’activités. Ce poste des entrées est assuré par rotation entre les infirmiers permanents. Nous allons regarder de plus près un extrait d’observation sur site qui a été filmé : un moment de prise en charge d’un patient lors de son entrée ; il s’agit d’un moment important, car il organise le début de la prise en charge du patient. L’extrait 1 est donc représentatif et illustre la manière dont s’entrelacent au cours de l’activité des conversations, des objets et des systèmes techniques ainsi que des écrits multiples, le tout opérant un travail d’équipement progressif à la fois de l’objet technologique et du collectif.

Extrait 1 : Entrelacement de systèmes techniques, de conversations et d’écrits multiples

Deux infirmières (IDE 1 et IDE 2, nouvelle venue dans le service) collent des étiquettes avec codes-barres sur des fiches rouges.

1-IDE 1 : [se tourne en direction d’une personne qui s’adresse à elle tout en collant des étiquettes codes-barres] Qui c’est que tu viens chercher ?

2-X : John Smith

3-IDE 1 : À la 13.

4-X : oui

5-IDE 1 : [continue à coller des étiquettes codes-barres] (alors) on va essayer de pas trop les mélanger parce que [inaudible] (6s)

6-IDE 2 : Après, tout ça, vous le rentrez sur l’ordinateur [désigne de l’index une feuille imprimée du dossier patient informatisé] [image 1] ou ça va dans les dossiers?

Image 1. IDE 2 désigne de l’index une feuille imprimée du DPI (dossier patient informatisé)

7-IDE 1 : Non ça c’est juste pour nous (.) ensuite on le rentre dans l’ordinateur parce cette feuille-là [frappe du plat de la main une feuille imprimée du dossier patient informatisé] je l’ai imprimée du dossier infirmier

8-IDE 2 : = D’accord

9-IDE 1 : = du dossier médical, je te montrerai quand on y sera (.) ça juste [manipule les feuilles, étiquettes à codes-barres et les met devant elle]

10-IDE 2 : De toute façon tout est informatisé

11-IDE 1 : Après les dossiers papier qu’on a nous, c’est parce que c’est des dossiers qu’on se fait nous

12-IDE 2 : D’accord

13-IDE 1 : Tout ce qui est papier (.)

[…]

14-IDE 2 : [IDE 1 rentre des informations dans l’ordinateur] Et les patients ils se mettent d’office dans la liste là où c’est vous qui les rentrez ?

15-IDE 1 : = Non c’est en général c’est les::: ambulanciers qui vont faire l’entrée [IDE 1 poursuit son entrée de données dans l’ordinateur]

16-IDE 2 : Donc en général ça se met directement dans votre euh:::

17-IDE 1 : Ouais par leu::: le bureau d’accueil (.) Sauf que très souvent les ambulanciers ne vont pas faire l’entrée donc c’est à nous de la faire informatiquement [IDE 1 poursuit l’entrée de données dans l’ordinateur]

18-IDE 2 : D’accord.

[…]

19-IDE 1 : [Regarde l’écran d’ordinateur, tient un crayon dans sa main droite pour prendre des notes sur sa feuille] Je pense que ce monsieur il a une trachéo on lui a fermé la trachéo

20-IDE 2 : une dyspnée classe 3

21-IDE 1 : [prends des notes sur sa feuille] [inaudible] il doit être sous oxygène

22-IDE 2 : il a eu une gastrostomie (6s)

23-IDE 1 : Ce monsieur il doit pas pouvoir s’alimenter ça c’est certain, il doit pas parler non plus [continue à prendre des notes sur sa feuille] [image 2]

Image 2. IDE 1 prend des notes sur la feuille imprimée à partir d’informations affichées à l’écran de l’ordinateur

33Regardons maintenant de plus près comment s’organise la prise en charge d’un patient lors de son arrivée. En général, les patients attendus en entrée sont annoncés sur un écran dédié aux entrées et sorties, affiché dans la salle du soin. Cet écran est renseigné par le cadre du service en début de journée. Chaque infirmière responsable des entrées opère, avec quelques variantes chronologiques et formelles, selon un cheminement tel que le décrit l’extrait 1. D’abord, l’infirmière va chercher le dossier du patient dans le système informatisé, à partir des premières informations administratives saisies au bureau des entrées. Quand ce n’est pas le cas, ce qui survient notamment quand le patient n’est pas en mesure de passer au bureau des entrées et que les ambulanciers n’ont pas pris en charge cette étape, l’infirmière va engager le processus par ce travail.

34Ayant trouvé les références du patient, on voit dans l’extrait 1 que l’IDE 1 a imprimé un jeu d’étiquettes à codes-barres qu’elle colle sur des fiches de couleur, selon la couleur attribuée au praticien référent responsable du patient (interactions 1 à 5). Toute une variété de tâches apparemment anodines joue ainsi un rôle-clé dans la construction des liens entre tous les éléments écrits et ce qui constitue le corps étendu du patient ; de même, les prélèvements le concernant sont dotés d’étiquettes à codes-barres, et son propre corps est équipé de trois bracelets d’identification, bracelets qui font l’articulation entre le patient et son dossier. L’infirmière imprime alors une feuille du dossier informatisé patient intitulée « Recueil des données à l’entrée ». Il s’agit de l’impression d’écran comportant des cases avec des éléments visant à rendre compte de ce qui relève du diagnostic infirmier, ce qui inclut le motif d’hospitalisation, la connaissance du diagnostic par le patient, les équipements du patient (prothèse, abords veineux), l’évaluation du risque de fragilité sociale et les besoins physiologiques fondamentaux. Cette feuille d’entrée sert d’appui aux entrées ; elle est complétée d’une feuille de saisie des constantes (image 1), imprimée par les aides-soignants, responsables de ces mesures. Une première étiquette à codes-barres va être apposée sur la feuille d’entrée pour assurer la continuité dans l’identité du patient.

35L’infirmière va ensuite consulter des informations et fichiers déposés dans le dossier administratif et médical du patient pour rassembler un premier ensemble d’informations, qu’elle va progressivement annoter sur la feuille d’entrée (interactions 19 à 23 et image 2). Dans l’extrait 1, on voit l’IDE 1 prendre des notes sur sa feuille tout en lisant des informations présentes à l’écran d’ordinateur. Mais elle ne fait pas que lire les informations et les recopier sur sa feuille, elle formule des hypothèses (interactions 19 à 23) ; comme si elle traduisait les informations administratives et médicales disponibles à l’écran en informations pertinentes pour son activité de soins. L’infirmière annote donc la feuille d’entrée au fil des éléments qu’elle glane, filtre, organise, à partir de divers documents, mais aussi de conversations. Ces pratiques d’écriture participent directement de l’activité de l’infirmière et la production de cet écrit est un premier geste de soin : l’IDE 1 prend connaissance d’informations qui déclenchent chez elle l’énoncé d’une série d’hypothèses quant aux capacités du patient à pouvoir parler, manger, etc.

36Les inscriptions manuscrites sur la feuille d’entrée (image 2) sont organisées par zones, variables selon les infirmières, mais qui ont pour principale caractéristique de ne pas utiliser, à quelques exceptions près, la grille préformatée et imprimée. Cette feuille fait l’objet d’un premier ensemble d’inscriptions en préalable à la rencontre du patient. En équipant ainsi l’infirmière en amont de la rencontre, il s’agit d’éviter de solliciter inutilement le patient sur des informations déjà consignées. Il s’agit aussi pour le soignant de se préparer à cette rencontre : savoir comment il va aborder certains sujets, comment il va mener l’enquête. L’infirmière va ensuite faire la visite d’entrée, rencontrer le patient, en annotant sa feuille dans la chambre et surtout à son retour dans la salle de soins. Elle va ensuite déployer les éléments ainsi rassemblés, organisés, structurés, dans différents cadres : (a) les fichiers recueils de données dans le logiciel, (b) le fichier transmission, dans lequel elle va consigner en un ensemble de notes très synthétique des éléments principaux relatifs au motif d’hospitalisation et aux soins, sachant que quand elle en aura la possibilité, elle reformulera cela dans la feuille de synthèse du service. L’élaboration de la feuille d’entrée ne s’opère pas seule, mais avec l’aide-soignant qui va également rencontrer le patient et va faire son retour sur les constantes et ce qu’il a perçu du patient et de ses accompagnants. Les divers écrits qui vont en rendre compte s’accompagnent ainsi d’échanges, de conversations, qui visent à construire un sens partagé de la situation, sens qui peut être à tout moment mis en discussion, soumis à controverse, révisé en fonction de l’évolution du patient et de sa maladie.

37Qu’apprenons-nous de cette première observation menée auprès des infirmières lors de l’entrée des patients ? Tout d’abord que la feuille qui est complétée par l’IDE 1 est un objet scriptural hybride (Denis et Pontille, 2014) à la fois imprimé et manuscrit, mais aussi porteur de normes et façonné au fil des interactions au sein de l’équipe soignante. De plus, cette feuille lui offre une flexibilité que n’offre pas un système informatisé sur écran notamment ; ainsi elle circule avec l’infirmière auprès du patient sans faire écran (Luff, Heath et Greatbatch, 1992). Pour bien comprendre la place que tient cette feuille dans l’activité de soins, il faut la regarder se modifier, se transformer, circuler, car c’est dans le mouvement qu’elle prend sens (Borzeix et Fraenkel, 2001 ; Grosjean, 2012). C’est donc, comme nous venons de le faire, en regardant la trajectoire de cette feuille que l’on peut saisir son importance. De plus, on peut voir comment l’infirmière s’équipe progressivement et par la même occasion équipe le collectif de travail (par les codes-barres posés sur le bracelet du patient, sur les dossiers, mais aussi par la feuille sur laquelle elle prend des notes). Si nous nous référons aux caractéristiques énoncées par Orlikowski (op. cit.), cet échafaudage hétérogène et flexible présente des bases communes en termes d’objets distribués et de pratiques, en même temps qu’il est adaptable aux patients et aux situations du service. En effet, par la suite, quand les écrits ont été formalisés dans le dossier informatisé du patient et sur la feuille du service, la feuille des entrées qui a servi à composer cet échafaudage et à y circuler va être détruite. Ce qui va faire trace du suivi du patient tient désormais dans les écrits informatisés, les écrits locaux distribués et les conversations récurrentes. Ces écrits et conversations vont au fil du séjour du patient tracer les inflexions, les événements et les principales actions le concernant. Ainsi les récits et listes de « reste à faire » sont-ils continûment travaillés et consignés, tant dans le système informatisé que dans ce qui relève des supports de travail personnel et d’équipes. Les relèves sont l’occasion de faire converger et de mettre en discussion les annotations et questions qu’ont pu susciter les interactions avec les patients, les mesures, les soins et autres événements. La synthèse en est établie dans le système informatisé par l’infirmier ayant eu à traiter le patient concerné. Ainsi l’échafaudage est-il régulièrement repersonnalisé-dépersonnalisé, déplié-replié, distribué-recentré, pour accompagner les activités et situations dans leur déroulement, dans les temps et les espaces du service et de ses relations avec son environnement.

L’échafaudage et le travail de coproduction de sens

38Nous allons prendre le temps de nous arrêter sur un moment d’interaction souvent observé au cours de l’étude : la « petite relève » (extrait 2). En effet, une « petite relève » a systématiquement lieu quand l’entrée a été effectuée (préparation, rencontre avec le patient, synthèse des informations-clés) entre l’infirmière responsable des entrées et celle qui est responsable des soins dans le couloir où se trouve la chambre du patient. Cette dernière va consigner les informations qu’elle retient comme essentielles sur une feuille d’annotation personnelle qui caractérise les patients et leur trajectoire de soins par chambre. Dans l’extrait 2, l’IDE 5 manipule une feuille manuscrite qu’elle a entre les mains et qu’elle regarde tout en parlant. Cette feuille manuscrite est en quelque sorte la mémoire des interactions passées dont elle assure la traçabilité et elle permet ainsi la circulation des discours et des actes (Grosjean et Bonneville, 2009). Par ailleurs, ce qui est caractéristique de cette interaction, c’est d’une part l’intrication des dires et des prises de notes et d’autre part une forme de construction collaborative de l’histoire des événements passés et à venir, le tout soutenant l’émergence d’une forme de vigilance collective réciproque en construction (Weick et Robert, 1993).

Extrait 2 : La petite relève

30-IDE 5 : Elle a cinquante euh::: cinquante et un an. J’sais même pas si elle les a encore, mais (.)

31-IDE 6 : [hoche la tête]

32-IDE 5 : Sinon [inaudible] elle est mariée, elle a deux enfants qui sont grands donc sa fille elle est là là mais elle est en vacances sa fille elle fait ses études à (autre ville). Donc à la base c’est un (nom du cancer primitif) en évolution péritoniale, donc elle a été traitée par chimio avec (nom de médicament 1) c’est un essai après elle a du (nom de médicament 2), pareil elle a eu de la chimio et de la radiothérapie (1s) et là il y a eu discussion euh::: pour voir si euh ::: on l’incluait dans un essai de phase 1 sauf qu’elle a eu une gastroentérite (.) du coup elle est sous (nom de médicament 3) normalement elle est censée reprendre DEMAIN. Sauf que euh::: [retourne la feuille devant elle] elle rentre pour insuffisance rénale et (4s) il faut la drainer (.) voilà donc là j’vais la rebilanter et ils lui mettraient un drain en fonction du bilan (6s)

33-IDE 6 : [prend des notes sur sa feuille-tableau]

34-IDE 5 : Et en fonction de ça il verra si on reprend la chimio demain ou pas. S’il la reprend elle prend 3 fois elle prend 100 mg de (nom de médicament 4). Son mari va le ramener demain on le mettra dans le frigo comme ça je lui ai dit si elle le reprend pas demain =

35-IDE 6 : = on l’aura ouais

36-IDE 5 : = on l’aura comme ça

37-IDE 6 : Euh:: donc la douleur aussi déjà au niveau de la douleur elle est sous (nom de médicament 5) 1,9 mg sous [inaudible] de 4, elle est suivie par Véronique [inaudible] c’est elle qui lui annonce ça parce que qu’elle l’avait mis sous (médicament 6) qu’elle avait mal toléré donc elle va le remplacer avec ça

38-IDE 5 : Elle a un problème avec ça

39-IDE 6 : Elle a une [inaudible] donc dedans il reste euh 75 ml avec avec une concentration de 40 donc [inaudible] (.) elle se plaint de douleurs au niveau de sa jambe gauche type décharges électriques. Du coup euh::: elle était sous (nom de médicament 7), elle avait du (nom du médicament 8). Myriam je viens de la voir elle la passe sous (médicament 8 dosage doublé) (4s)

Voilà. Donc la douleur (suivent des éléments visant à la caractériser)

40-IDE 5 : [prend des notes sur sa feuille-tableau]

[…]

41-IDE 5 : OMS 3. Ça sera une petite aide à la toilette. Cette dame elle est ingénieure donc du coup elle est en maladie pour l’instant. Euh:: elle pèse 74 kilos 900 son poids de forme c’était 80

42-IDE 6 : Ah bon

43-IDE 5 : hum ben c’est une découverte récente, hein, de 2011 son dossier enfin ça fait un peu moins de deux ans (.) et j’ai retrouvé dans les courriers, mais ça faudra que j’lui demande à la dame j’ai oublié de lui demander de la (nom de médicament 9) qu’elle aurait tous les deux mois/

44-IDE 6 : /ben ils en parlaient tout à l’heure quand Michel était dans le couloir avec Alain je les ai entendus parler de (nom de médicament 9) donc je ne sais pas si elle va en reprendre ou pas.

45-IDE 5 : d’accord (3s) voilà pour elle donc en fonction du bilan elle sera hydratée:::

46-IDE 6 : [mouvement de tête de haut en bas] de toute façon le bilan tu l’as descendu maintenant

47-IDE 5 : là là et il part à six heures

48-IDE 6 : d’accord donc ouais on n’aura pas les résultats avant 19 h 30, 20 h quoi ça risque d’être

49-IDE 5 : oui huit heures

50-IDE 6 : ça risque d’être l’interne de garde//

51-IDE 5 : //l’interne de garde

52-IDE 6 : Donc bilan à regarder [prend des notes sur sa feuille-tableau]

53-IDE 5 : Voilà. On va le mettre dans sa cartothèque et puis euh:: parce qu’après je vais voir, mais la transfu du grand côté [manipule et écrit sur des étiquettes qu’elle sort de la cartothèque posée ouverte sur le bureau] et je vais aller voir la dame après.

39Au cours de cette interaction, les deux infirmières ont devant elles chacune une feuille sur laquelle des notes manuscrites ont été prises. D’abord, l’IDE 5 (interactions 30 à 40) procède à une forme de narration à la fois des événements ayant amené la patiente à l’hôpital et des actions médicales mises en œuvre et de celles à venir. Les propos de l’IDE 5 se construisent selon une ligne temporelle (passé, présent, futur). En effet, elle construit l’histoire des événements médicaux passés et reconstruit en quelque sorte la trajectoire médicale de la patiente, pour ensuite faire état des événements présents et envisager rapidement les actions futures à entreprendre. On peut voir comment l’IDE 5 (32) ponctue sa fin de phrase avec une intonation plus forte (DEMAIN) comme pour bien marquer l’action à accomplir dans une temporalité. Il est particulièrement intéressant de voir aussi comment l’intervention de l’IDE 5 s’intègre dans différentes « histoires conversationnelles » qui ont eu lieu ailleurs et à d’autres moments. Ainsi, l’histoire conversationnelle de l’IDE 5 (37, 39) est constituée de la multiplicité des conversations auxquelles elle a participé ou assisté. Cette interaction s’entrelace donc dans un réseau d’autres interactions qui ont leur importance et contribuent à l’élaboration du récit des événements par l’IDE 5, récit qui va structurer, orienter les actions à venir et contribuer à ce que s’échafaudent progressivement des actions à entreprendre pour soutenir la prise en charge du patient et le travail de soins.

40Tout au long de cette interaction, l’IDE 6 prend des notes sur sa feuille et ces informations vont être importantes et utiles à la réalisation de son activité à venir. Ainsi, une organisation du travail prend forme et se déploie au fur et à mesure des échanges. S’agissant de cette petite relève, ces notes vont également servir de base à l’infirmière pour informer l’équipe lors de la grande relève : cet écrit est en cela aussi un écrit à visée collective, permettant de prendre la mesure de la situation de la nouvelle patiente et d’anticiper sur les interactions et prises en charge soignantes. Les pratiques scripturales participent ici directement à l’activité de soin. Notre regard ne se porte donc pas sur les « écrits de travail », mais sur « le travail de l’écrit, c’est-à-dire les opérations d’écriture qui ne sont ni des ressources ni des contraintes, mais qui s’inscrivent dans la réalisation même des tâches professionnelles » (Denis et Pontille, op. cit. : 84). Cette prise de notes permet de rendre compte du travail d’intercompréhension mené par les deux infirmières lors de cette petite relève.

41Par la suite (interactions 41 à 53), il est intéressant de voir comment les deux infirmières co-construisent progressivement : (a) l’information concernant un médicament à donner à la patiente (interactions 41 à 44) et (b) posent les contours des actions futures à entreprendre concernant le bilan (interactions 45 à 53). Dans un premier temps, l’IDE 5 (41) présente la patiente et introduit une information qui va faire réagir l’IDE 6 (42). C’est à la suite de réaction que l’IDE 5 (43) précise que le diagnostic du cancer est une découverte relativement récente, qui remonte à environ deux ans, ce qui fait de cette baisse de poids un signe potentiel, mais non avéré, de dégradation de la situation. Elle poursuit ensuite en précisant qu’elle a trouvé une autre information, dans des courriels cette fois, à propos d’un médicament que la patiente est censée prendre tous les deux mois. Cependant, il y a incertitude à ce sujet et face à cette incertitude, l’IDE 6 (44) réagit en convoquant d’autres acteurs organisationnels qui abordaient ce sujet dans un autre lieu et à un autre moment. Cependant, elle ajoute très rapidement ensuite qu’elle n’a pas eu confirmation du fait que la patiente devait reprendre ce médicament. Dans un deuxième temps, l’IDE 5 introduit le fait qu’elle est en attente d’un bilan pour cette patiente. S’ensuit alors un échange entre l’IDE 5 et l’IDE 6 à propos des résultats de ce bilan et de leur heure de disponibilité. Cet échange est intéressant, car il se termine par une déduction de l’IDE 6 et une action scripturale (traduction de cette action à faire). L’IDE 5, quant à elle, place dans un artefact (la cartothèque) une fiche qui traduit elle aussi les actions futures à entreprendre, tout en énonçant son fil d’activités à venir, à savoir la transfusion d’un autre patient et une visite à la patiente dont il a été question.

42Au cours de cet échange sont produits et mobilisés différents éléments qui participent à un travail d’équipement et contribuent à l’échafaudage des soins. L’infirmière responsable des entrées prend appui sur la feuille annotée de saisie des entrées. Cette feuille établit des liens avec les fichiers du dossier informatisé qui ont été consultés pour son élaboration, auxquels l’infirmière pourra se référer, ainsi qu’avec les interactions associées : avec l’interne, d’autres praticiens, la patiente, son conjoint, sa fille. Lors de la petite relève, un autre document qui contribue plus directement à l’équipement des soins est rempli par l’infirmière qui va prendre en charge leur organisation. Ce faisant, elle réordonne ces éléments au regard des vigilances à tenir, des échéances à surveiller, des activités à prévoir. Tout se passe comme si était ainsi menée au fil de ces écrits et interactions une succession de travaux d’identification d’éléments retenus comme significatifs, de filtrage dans la quantité des documents accessibles et fort diversement informatifs au regard de la situation donnée, celle de l’hospitalisation en cause.

43L’élaboration de la feuille d’entrée est faite en parallèle avec celle d’autres éléments de l’échafaudage de soins requis par le patient : fiche pour le tableau mural de la couleur du médecin référent (qui doit au préalable être désigné), fiches pour la cartothèque traçant les soins techniques à périodicité variable. Ces différents supports sont préparés, disposés en un ensemble initialement regroupé (cf. extrait 1) et vont ensuite être distribués, soit en amont de la petite relève, soit comme c’est ici le cas à son achèvement (classement des fiches dans la cartothèque, qui vient clore l’échange). Avant ou après la petite relève, l’impression annotée de la feuille d’entrée va servir de trame pour la saisie informatisée des entrées et pour rédiger une synthèse dans un autre tableau informatisé relatif aux transmissions infirmières. Enfin, en fonction du temps disponible, cette infirmière ou une autre établira selon une autre forme une synthèse sur le patient dans la feuille du service. Chacun de ces écrits papier et d’écran possède ses codes, pour partie communs (tels que les abréviations), pour partie spécifiques, sur ce qui doit être écrit et sur la disposition. Ainsi, le tableau informatisé des transmissions, parce qu’il se transforme dès l’enregistrement en document PDF non modifiable, va être rempli avec un soin particulier pour en favoriser la lisibilité malgré cette contrainte. Certaines infirmières vont réserver une ligne spécifique aux caractéristiques génériques du patient, en attribuant une seconde ligne aux informations principales relatives aux soins.

44Au regard des critiques réitérées des instances de certification sur tout ce qui pourrait être de l’ordre d’une saisie plurielle d’une même information, il est possible de s’interroger sur le fait de savoir s’il s’agit bien d’une « même » information dans ces travaux d’écriture et de réécriture. De plus, ces travaux sont bien loin d’une « simple saisie » au sens où la structure, plus ou moins détaillée par exemple, la combinaison des éléments, leur étendue (dans le temps, dans l’espace) vont varier en fonction du type de documents et des activités qu’ils équipent (Denis, 2015). Ces écritures plurielles et distribuées font l’objet d’échanges réguliers, dont la petite relève, qui mettent à l’épreuve leur consistance et leur cohérence, ce qui participe de la solidité de cet échafaudage constitué d’éléments hétérogènes, mais articulés. Le travail d’articulation, de construction de relation et de coproduction de sens se combine ainsi étroitement à un travail matériel d’articulation.

45Le travail de vigilance s’appuie sur l’attention portée au travail de ces assemblages. La consistance de cet échafaudage tient aussi à la concentration des infirmiers au fil de ces écrits et interactions, concentration construite collectivement au sens où par exemple la sollicitation des infirmières engagées dans une petite relève par leurs collègues ou par l’encadrement va être limitée et précautionneuse. Cette consistance repose aussi sur la matérialité et la façon dont elle peut faire trace de ce qui est fait et de ce qui reste à faire. L’avancée des écrits, des zones renseignées sur la feuille des entrées donne à voir l’état de l’enquête. De même, comme relevé précédemment, différentes composantes ultérieurement ventilées sont produites simultanément, rassemblées et progressivement mises en place. Telles des traces dans un cheminement, ces éléments de l’échafaudage et leur état informent l’infirmière sur l’état de son travail et autorisent des interruptions, des transitions d’étape avec l’appui de ces vigiles matériels. Ainsi, dans l’extrait 2, les fiches destinées à la cartothèque sont restées associées à la feuille d’entrée, et l’infirmière achève leur classement à l’issue de la relève.

La vulnérabilité de l’échafaudage

46Nous allons voir maintenant que cet échafaudage est interrogé, remis en cause par certains acteurs qui en soulignent la vulnérabilité ou qui remettent en cause la pertinence de certains constituants, avec des argumentations qui peuvent mettre en avant le risque d’erreur associé aux saisies plurielles qui est au fondement des préconisations des tutelles (extrait 3). L’extrait suivant donne à voir comment ce qui est ainsi composé est sans cesse interrogé, n’est jamais tenu pour acquis, ce qui participe à la capacité d’adaptation aux pratiques plus individuelles, aux situations et aux recompositions.

Extrait 3 : Les écrits personnels, sources potentielles d’erreur

51-IDE 3 : Et après je me note tout ce que j’ai à faire pour aujourd’hui avec des petits carrés et comme ça je coche, ce qui est fait, ce qui est pas et comme ça après à la fin de ma matinée ou en début d’après-midi je fais le point

52-CH : Du coup après vous le mettez là et puis après vous le retrouvez

53-IDE 3 : Le lendemain quand je le prête pas à mes collègues qui oublient de me les rendre [ton appuyé regardant IDE 2]

54-CH : Oui oui j’avais cru comprendre.

55-IDE 2 : T’as vu, t’as pas commencé hein 

56-CH : Et en fait vous préférez ce papier

57-IDE 3 : On y trouve des infos. Après ça dépend

58-IDE 4 : [inaudible]

59-IDE 3 : Oui parce qu’au début quand on n’avait pas. Quand Nadine n’avait pas fait le truc sur:: [s’adressant aux autres] c’est Nadine qu’a fait. On avait ça en fait

60-CH : Oui, je me souviens. Et finalement vous trouvez que vous avez tous vos repères

61-IDE 3: Oui, et puis au niveau des infos. Après ça dépend, mais c’est vrai

62-IDE 2 : après ça évite le recopiage d’infos, plus on recopie plus il y a d’erreurs [inaudible]

63-IDE 3: et là je ne marque que les trucs permanents, comme voilà là on sait qu’il va y avoir un bilan bactério

64-CH : Et du coup vous le réimprimez que quand

65-IDE 3 : Voilà quand il y a vraiment plus de patients quand il y en a beaucoup de barrés, quand ça bouge beaucoup. Des choses comme ça. Comme là sur la semaine je sais que ça a pas trop bougé, je pense que ça va faire la semaine.

47D’abord, l’IDE 3 (51) explique comment, grâce à une prise de notes personnelles, elle organise son travail. Mais plus tard, elle modère son propos lorsque le chercheur (56-CH) lui demande si elle préfère avoir ces écrits personnels pour réaliser son activité, laissant sous-entendre que tout le monde n’utilise pas ce type d’écrit. Il ne semble pas y avoir consensus au sein de l’équipe à ce sujet, comme l’illustre l’intervention de l’IDE 2 (62).

48Cet échange montre qu’il existe un débat sur les éléments de cet échafaudage, leur pertinence et leur légitimité. Un consensus clair existe sur le caractère prioritaire des écrits informatisés ; mais si ces écrits sont impératifs du point de vue des logiques gestionnaires et médico-légales, du point de vue de l’exigence de traçabilité, ils ne forment pas un bon équipement pour le travail et sa coordination. Notamment, ils sont d’une aide très limitée pour les priorisations itératives et les imbrications d’action requises pour les soins des patients, selon un rythme soutenu et très évolutif (il est extrêmement rare de voir une infirmière s’asseoir quelques instants, sauf à ce que cela soit requis par un travail sur écran ou une relève). Cet équipement du travail est aussi un appui pour prendre soin de soi et des collègues : ainsi de la cartothèque qui permet d’avoir une vue d’ensemble sur les soins techniques particuliers du jour ou des consignes transmises et retranscrites pour assurer la prise de relais dans l’instant ou plus tard. Ce que les infirmiers synthétisent sur deux pages pour une composante du service n’est accessible par le système informatisé que dans un tableau d’une dizaine de pages fort peu ergonomique, malgré les efforts réitérés de l’équipe informatique, compte tenu des rigidités du progiciel initial qui est pourtant loin d’être le moins abouti du marché.

49Ce qui fait ainsi l’objet de controverses en même temps que d’expérimentations plurielles, ce sont ces objets intermédiaires, écrits élaborés pour renseigner les écrits d’écran requérant un travail d’élaboration (pour les entrées ou les transmissions informatisées) et les écrits, pour partie les mêmes, qui servent à l’équipement du travail individuel et collectif. En effet, ce sont ces écrits de la place qui sont le plus nettement stigmatisés par les tutelles, car considérés comme enfreignant la règle de la saisie unique, alors même qu’ils forment un appui permanent pour la quasi-totalité des praticiens et des soignants. Face à cet interdit des écrits hors progiciel informatisé, dans le service étudié, une initiative a été prise pour élaborer une feuille de synthèse commune à l’ensemble des soignants du service, cherchant ainsi à éviter des écritures plus individuelles, en consignant les constantes relatives aux patients. Mais le caractère collectif de cette élaboration et de cet équipement fait l’objet de débats ; ainsi dans l’échange ci-dessus, il est désigné comme ayant un auteur unique, Nadine. Dans cet extrait, l’infirmière va tenter de justifier son écrit personnel en mobilisant cet argument des constantes (« les trucs permanents »). Ainsi y a-t-il débat entre les écrits individuels et cet écrit censé être un équipement partagé par l’ensemble de l’équipe soignante. Cet écrit collectif ajoute un travail de synthèse, mais est censé éviter le temps passé aux écritures individuelles, ce qui n’est pas nécessairement le cas, certains utilisant les deux écrits. Il reste aux marges de la stricte doxa de la saisie unique, puisque le fichier concerné ne présente pas d’articulation avec les logiciels intégrés. De plus, le principe affiché consistant à n’y consigner que les « constantes » des patients est mis à mal par les évolutions effectives des patients et de leurs maladies. Quand intervient une bifurcation dans la trajectoire de soins, que d’autres pathologies se manifestent, il faut bien en rendre compte et le prendre en compte, dans cet univers mouvant où même les « constantes » ne parviennent pas toujours à résister.

  • 2 Observation faite in situ par Philippe Marrast, alors doctorant à l’Institut de Recherche en Inform (...)

50Mais la vulnérabilité de ce travail d’équipement et des échafaudages ainsi constitués nous semble être aussi ce qui en fait la force et en fonde la capacité de résilience. Il est ainsi possible de faire l’hypothèse que c’est la circulation entre ces divers écrits qui a permis aux soignants, lors des rares situations de pannes intégrales et durables du système informatisé, de concevoir des fiches patients ad hoc rassemblant ce qui est ici distribué entre plusieurs supports2. De façon plus routinière, nos observations ont permis de constater une forte variabilité dans la mise en œuvre des écrits et dans les prises de relais sur ces écrits et les activités associées, avec une flexibilité qui contribue fortement à la résistance des personnels et collectifs face aux périodes de surcharge et aux événements. Elle permet aussi d’assurer une continuité au sein des équipes et entre elles pour tenir le fil des écrits et autres activités. Même pour les infirmiers les plus convaincus de l’intérêt de la feuille de synthèse de service, la priorité peut être donnée aux écrits informatisés et aux relèves. Il existe en effet une certaine assurance implicite qu’un autre infirmier, plus tard, prendra le relais en se fondant sur ce qu’il aura transcrit de ces interactions et de la consultation des transmissions informatisées.

51Lors d’observations ultérieures dans un contexte profondément renouvelé par des réorganisations (mai 2014), nous avons pu observer des expérimentations rapprochées de différents assemblages et des discussions concernant leur faisabilité et leur pertinence dans ce nouveau contexte. Nous faisons l’hypothèse que l’expérience antérieure d’une possible vulnérabilité des équipements intermédiaires, de leurs assemblages et des controverses les concernant a pu dans ce nouveau contexte constituer un atout au sens où les positions n’étaient jamais totalement arrêtées, où précisément les échafaudages ainsi constitués étaient actés comme temporaires, flexibles, divers, portables, hétérogènes, émergents, présentant à la fois de la stabilité et une possible mise en controverse. Dans la configuration actuelle d’organisations de santé soumises à des contingences accrues et à des contraintes renforcées concernant les ressources disponibles, l’expérience partagée de cette vulnérabilité et de son possible dépassement s’avère un atout pour le moins notable, même s’il semble ignoré des tutelles et des instances de certification.

Conclusion : Un « échafaudage » et un travail d’équipement contribuant à la vigilance organisationnelle

52Les analyses présentées ici sont l’occasion de revenir sur le concept de « organizational mindfulness » (vigilance organisationnelle) développé par Karl Weick et Kathleen Sutcliffe (2003). Selon Weick (op. cit.), les organisations fiables consacrent du temps et des ressources pour améliorer leur capacité à étudier rapidement de nouvelles situations, à s’engager dans l’apprentissage du juste-à-temps, à travailler avec des fragments de savoirs antérieurs potentiellement pertinents. Résilience et improvisation compétente vont de pair. La vigilance attentive repose sur le rejet des interprétations simplificatrices, l’institutionnalisation de la déception (penser chaque jour comme un mauvais jour requérant toute l’attention requise), le suivi rapproché des opérations en cours et la capacité à laisser migrer les problèmes à résoudre vers ceux qui ont l’expertise requise pour y faire face. Les mécanismes de résilience rendent possible une façon de voir qui interroge le prêt-à-penser et en résultent. Ils intègrent une capacité à faire sens des signaux faibles tout en arbitrant sur ce qui justifie leur prise en charge (Vogus et Sutcliffe, 2007 : 3420).

53Dans notre cas, parler de vigilance organisationnelle renvoie à une compétence collective, à un processus ancré dans des actions et des interactions (Weick, Sutcliffe et Obstfeld, 1999), et comme l’écrit Timothy Vogus : « The capability of mindful organizing is a fonction of collective’s (e.g., workgroup) attention to context and capacity to act » (2011 : 665). Cela implique une attention aux détails, aux opérations, aux changements inattendus ; mais aussi cela relève de la capacité qu’ont les collectifs à interroger des interprétations trop simples et à remettre en cause des façons de faire. Dans le présent texte, nous proposons d’intégrer non pas uniquement les interactions entre les membres d’un collectif dans la construction d’une forme de vigilance organisationnelle, mais d’y intégrer des objets, des technologies, des pratiques d’écriture. En effet, c’est par le biais d’un travail d’équipement de l’outil et du collectif que les membres du personnel soignant se montrent sensibles aux opérations en maintenant à jour leur compréhension des trajectoires des patients, en suivant les inclinaisons, bifurcations possibles et en procédant à une forme de distribution de leur expertise et de leur connaissance ; distribution qui ne fait que renforcer l’organisation se mettant en place autour du patient. Cet échafaudage du travail de soins soutient — d’une certaine façon — la mise en alerte du collectif qui sans cesse réinterprète et remet en question des informations, le tout contribuant à faire émerger collectivement une compréhension commune et actualisée de la trajectoire de chaque patient ; le tout joue un rôle-clé dans le maintien d’une vigilance organisationnelle.

54Cette vigilance attentive prend appui sur des éléments de routine, mais repose aussi, de façon imbriquée, sur des réassemblages en situation, sur des réagencements de pratiques. Les caractéristiques des échafaudages, hétérogènes, flexibles, émergents, vulnérables, en font la force et viennent compléter des dispositifs formalisés de plus en plus fins et rigidifiés et en compenser les limites. Ainsi, dans le cadre des dispositifs de gestion des risques a posteriori et a priori, les membres du personnel sont conviés à déceler toute source de risque effective ou potentielle, et à proposer et à mettre en place une réponse adaptée. Dès lors, les situations imprévues, sans être totalement niées, sont censées être de l’ordre de l’exception (Swiderek, 2014). Or, le développement de systèmes techniques sophistiqués peut contribuer fortement à déplacer et à accroître les risques associés aux contingences : parce que sont ainsi imbriqués des systèmes complexes interdépendants et parce que la planification des activités prend en compte les gains en efficacité attendus de ces systèmes, rendant d’autant plus problématique tout dysfonctionnement. De même, les systèmes d’information intégrés attribuent la priorité, voire l’exclusivité à la rationalité optimisatrice, fondée sur des informations supposées objectives et stables, et visant des buts supposés clairs et précis. Ils articulent étroitement les productions d’information censées soutenir l’activité et celles qui viennent en tracer et en évaluer la mise en œuvre. Ils forment ainsi des chaînes de traitement de l’information qui peuvent se constituer comme autant d’entraves à la résilience organisationnelle.

55Le travail d’équipement de leur activité par les équipes soignantes, au travers de ces échafaudages évolutifs et flexibles combinant objets, systèmes techniques et pratiques, peut être considéré comme jouant un rôle-clé pour maintenir et entretenir la vigilance organisationnelle dans ces organisations de santé travaillées par les tensions entre logiques gestionnaires et logiques de soins avec et pour les patients. En effet, le caractère vulnérable de ces assemblages contribue à une vigilance organisationnelle qui repose sur la mise en discussion récurrente des objets et pratiques qui les composent. Du point de vue de la recherche, ce travail invite à déplacer la focale sur les artefacts ou les usages, pour caractériser les modes de composition et de mise en discussion de ces échafaudages. Il s’agit d’en spécifier le rôle dans les processus organisants, en ce qu’ils contribuent à produire du sens en situation, à structurer l’activité collective et, ce faisant, à mettre en compatibilité provisoire et sans cesse recomposée logiques gestionnaires et logiques d’activité.

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Notes

1 Initialement, la date de désignation est censée marquer la fin de la période de validité du Manuel ; mais depuis que la version 2010 a été actualisée en 2014, un principe de stabilité du manuel a été désormais retenu. Ce manuel est accessible sur le site de la Haute Autorité de santé.

2 Observation faite in situ par Philippe Marrast, alors doctorant à l’Institut de Recherche en Informatique de Toulouse (IRIT) et au Centre d’Étude et de Recherche Travail Organisation Pouvoir (CERTOP), partie prenante de ce programme de recherche (Marrast et al., 2013).

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Table des illustrations

Titre Illustration 1. Extrait d’un cahier des charges
Légende Source. Philippe Marrast (2012).
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URL http://communication.revues.org/docannexe/image/6719/img-2.png
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URL http://communication.revues.org/docannexe/image/6719/img-3.png
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Pour citer cet article

Référence électronique

Anne Mayère et Sylvie Grosjean, « L’« échafaudage de soins » dans un hôpital  », Communication [En ligne], vol. 34/1 | 2016, mis en ligne le 26 août 2016, consulté le 29 juin 2017. URL : http://communication.revues.org/6719 ; DOI : 10.4000/communication.6719

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Auteurs

Anne Mayère

Anne Mayère est professeure en sciences de l’information et de la communication et membre du Centre d'étude et de recherche Travail, Organisation, Pouvoir (CERTOP UMR CNRS 5044), Université Toulouse 3. Courriel : anne.mayere@iut-tlse3.fr

Sylvie Grosjean

Sylvie Grosjean est professeur agrégée, Département de communication, Université d’Ottawa. Courriel : sylvie.grosjean@uottawa.ca

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